萊山區(qū)城鎮(zhèn)職工 住院手續(xù)及費(fèi)用結(jié)算辦法

 

一、住院手續(xù)及費(fèi)用結(jié)算辦法

（一）住院手續(xù) 企業(yè)參保人員因病住院時(shí)，應(yīng)持《煙臺(tái)市萊山區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》到萊山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦辦理入院手續(xù)，并在住院之日起2日內(nèi)由用人單位填寫《職工住院登記表》一式兩份并加蓋公章，報(bào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，醫(yī)?；椴块T將會(huì)對患者身份、繳費(fèi)情況及病情進(jìn)行核實(shí)。

（二）費(fèi)用計(jì)算辦法

 

1、企業(yè)參保人員因病人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先有個(gè)人墊付，出院后由用人單位匯總，將參保職工的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)明細(xì)（用藥明細(xì)）、門診病歷、診斷證明、住院登記表報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)處，并于下月持單位收據(jù)到保險(xiǎn)處辦理結(jié)算。新參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員，（含停保一年以上又從新參保的人員），投保后6各月內(nèi)只能使用個(gè)人醫(yī)療賬戶中的資金，7至12個(gè)月內(nèi)按社會(huì)保統(tǒng)籌醫(yī)療支付待續(xù)的50%執(zhí)行，繳費(fèi)滿一年后按社會(huì)統(tǒng)籌金支付待續(xù)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。 注：1）報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)處將以支票的形式交職工所在單位，由所在單位支付現(xiàn)金。 2）參保單位辦理結(jié)算時(shí)所持收據(jù)應(yīng)為《煙臺(tái)市往來結(jié)算（住房資金社保資金）專用收據(jù)》。

2、統(tǒng)籌病種患者門診醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位匯總后持統(tǒng)籌病患者《專用病歷手冊》、有效費(fèi)用票據(jù)、《專用處方本》到保險(xiǎn)處辦理結(jié)算手續(xù)。

 

二、統(tǒng)籌病種認(rèn)定程序 患者申請統(tǒng)籌病種須有定點(diǎn)醫(yī)院副主任以上醫(yī)師填寫的《統(tǒng)籌病種認(rèn)定申請表》加蓋所在醫(yī)院醫(yī)保辦公章后報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將組織專講進(jìn)行鑒定?；颊咴谏暾埥y(tǒng)籌病種時(shí)還需提供本人原始門診病歷、相關(guān)化驗(yàn)、檢查報(bào)告、CT報(bào)告、病理報(bào)告等。

 

三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、起伏標(biāo)準(zhǔn)：參保職工患病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金開始支付的數(shù)額。我區(qū)規(guī)定的起伏標(biāo)準(zhǔn)是：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院700元?；紣盒阅[瘤的參保職工一年多次住院，只計(jì)算一次起伏標(biāo)準(zhǔn)。 封頂線：參保職工一年之內(nèi)住院治療基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的最高限額。當(dāng)前統(tǒng)籌基金的最高支付限額為70000元。超出限額以上的部分由大額醫(yī)療救助支付。

2、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 在一個(gè)醫(yī)療年度（從當(dāng)年4月1日到翌年3月31日）內(nèi)，參保職工因病每次住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，從統(tǒng)籌基金中按標(biāo)準(zhǔn)分段支付，起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元內(nèi)按75%支付，5000元以上至10000元按80%支付，10000元至封頂線以內(nèi)按85%支付。退休人員在上述比例的基礎(chǔ)上，在提高10%。16種統(tǒng)籌病種患者的日常門診醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付80%，退休人員支付85%。

3、大額救助 參保職工最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療救助金解決。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn) 的人員，按每人每月2.5元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌集，于每年3月份一次性繳納，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。在職職工由所在單位扣代繳，退休人員有社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從本人醫(yī)療個(gè)人賬戶內(nèi)直接扣繳。大額醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)按90%支付，個(gè) 人負(fù)擔(dān)10%，患者在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大額救助金最高支付限額為15萬元。

 

四、統(tǒng)籌病種

1、白血病

2、尿毒癥

3、腦出血急性期（含急性期后需特殊護(hù)理醫(yī)療的）

4、戶內(nèi)占位性病變

5、椎管內(nèi)占位性病變

6、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤

7、大面積燒傷（全身II度50%以上，III度30%以上急性期）

8、肝硬化失代償期

9、慢性肺源性心臟病（出現(xiàn)肺功能癥狀、合并心功能不全）

10、心功能三級(jí)以上（含三級(jí)）

11、尿毒癥合并并發(fā)癥

12、腦血栓（造成肢體障礙、需特殊護(hù)理）

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

14、再生障礙性貧血

15、股骨頭壞死（行減壓植骨手術(shù)后3年以內(nèi)或行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前）

16、精神障礙（精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、躁狂發(fā)作、雙向障礙、抑郁發(fā)作）

 

五、定點(diǎn)醫(yī)院

　　萊山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工，因病住院應(yīng)在我區(qū)的醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)就已，截止2006年12月，我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院有如17家 1、煙臺(tái)市毓璜頂醫(yī)院（三級(jí)） 2、煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院（三級(jí)） 3、煙臺(tái)市傳染病醫(yī)院（二級(jí)） 4、煙臺(tái)市萊山區(qū)第一人民醫(yī)院（二級(jí)） 5、煙臺(tái)市牟平區(qū)人民醫(yī)院（二級(jí)） 6、煙臺(tái)市牟平區(qū)中醫(yī)院（二級(jí)） 7、煙臺(tái)市萊山區(qū)第二人民醫(yī)院 8、煙臺(tái)市萊山區(qū)第三人民醫(yī)院 9、解放軍第107醫(yī)院（三級(jí)） 10、煙臺(tái)市中醫(yī)院（三級(jí)） 11、煙臺(tái)市白石肛腸病醫(yī)院（一級(jí)） 12、煙臺(tái)市腫瘤醫(yī)院（煙臺(tái)市職業(yè)病病防治院）（二級(jí)） 13、煙臺(tái)光華醫(yī)院（二級(jí)） 14、煙臺(tái)肺科醫(yī)院（二級(jí)） 15、煙臺(tái)萬華醫(yī)院（一級(jí)） 16、煙臺(tái)海港醫(yī)院（二級(jí)） 17、煙臺(tái)萊山東方泰克醫(yī)院（一級(jí)） 注：未進(jìn)行醫(yī)院等級(jí)評(píng)定的定點(diǎn)醫(yī)院暫按二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行