萊山區(qū)城鎮(zhèn)職工 住院手續(xù)及費用結(jié)算辦法

 

一、住院手續(xù)及費用結(jié)算辦法

（一）住院手續(xù) 企業(yè)參保人員因病住院時，應(yīng)持《煙臺市萊山區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險證》到萊山區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)保辦辦理入院手續(xù)，并在住院之日起2日內(nèi)由用人單位填寫《職工住院登記表》一式兩份并加蓋公章，報社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，醫(yī)保稽查部門將會對患者身份、繳費情況及病情進行核實。

（二）費用計算辦法

 

1、企業(yè)參保人員因病人住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先有個人墊付，出院后由用人單位匯總，將參保職工的醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用收費明細（用藥明細）、門診病歷、診斷證明、住院登記表報醫(yī)療保險處，并于下月持單位收據(jù)到保險處辦理結(jié)算。新參加醫(yī)療保險人員，（含停保一年以上又從新參保的人員），投保后6各月內(nèi)只能使用個人醫(yī)療賬戶中的資金，7至12個月內(nèi)按社會保統(tǒng)籌醫(yī)療支付待續(xù)的50%執(zhí)行，繳費滿一年后按社會統(tǒng)籌金支付待續(xù)的有關(guān)標準報銷醫(yī)療費用。 注：1）報銷的醫(yī)療費用保險處將以支票的形式交職工所在單位，由所在單位支付現(xiàn)金。 2）參保單位辦理結(jié)算時所持收據(jù)應(yīng)為《煙臺市往來結(jié)算（住房資金社保資金）專用收據(jù)》。

2、統(tǒng)籌病種患者門診醫(yī)療費用，由用人單位匯總后持統(tǒng)籌病患者《專用病歷手冊》、有效費用票據(jù)、《專用處方本》到保險處辦理結(jié)算手續(xù)。

 

二、統(tǒng)籌病種認定程序 患者申請統(tǒng)籌病種須有定點醫(yī)院副主任以上醫(yī)師填寫的《統(tǒng)籌病種認定申請表》加蓋所在醫(yī)院醫(yī)保辦公章后報送醫(yī)療保險機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將組織專講進行鑒定?；颊咴谏暾埥y(tǒng)籌病種時還需提供本人原始門診病歷、相關(guān)化驗、檢查報告、CT報告、病理報告等。

 

三、醫(yī)療保險待遇

1、起伏標準：參保職工患病住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金開始支付的數(shù)額。我區(qū)規(guī)定的起伏標準是：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院700元?；紣盒阅[瘤的參保職工一年多次住院，只計算一次起伏標準。 封頂線：參保職工一年之內(nèi)住院治療基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的最高限額。當前統(tǒng)籌基金的最高支付限額為70000元。超出限額以上的部分由大額醫(yī)療救助支付。

2、報銷標準 在一個醫(yī)療年度（從當年4月1日到翌年3月31日）內(nèi)，參保職工因病每次住院醫(yī)療費用在起付標準以上的部分，從統(tǒng)籌基金中按標準分段支付，起付標準至5000元內(nèi)按75%支付，5000元以上至10000元按80%支付，10000元至封頂線以內(nèi)按85%支付。退休人員在上述比例的基礎(chǔ)上，在提高10%。16種統(tǒng)籌病種患者的日常門診醫(yī)療費用從統(tǒng)籌基金中支付80%，退休人員支付85%。

3、大額救助 參保職工最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療救助金解決。凡參加基本醫(yī)療保險 的人員，按每人每月2.5元的標準統(tǒng)籌集，于每年3月份一次性繳納，由參保人員個人負擔。在職職工由所在單位扣代繳，退休人員有社保經(jīng)辦機構(gòu)從本人醫(yī)療個人賬戶內(nèi)直接扣繳。大額醫(yī)療費在規(guī)定的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標準范圍內(nèi)按90%支付，個 人負擔10%，患者在一個醫(yī)療年度內(nèi)，大額救助金最高支付限額為15萬元。

 

四、統(tǒng)籌病種

1、白血病

2、尿毒癥

3、腦出血急性期（含急性期后需特殊護理醫(yī)療的）

4、戶內(nèi)占位性病變

5、椎管內(nèi)占位性病變

6、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤

7、大面積燒傷（全身II度50%以上，III度30%以上急性期）

8、肝硬化失代償期

9、慢性肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)肺功能癥狀、合并心功能不全）

10、心功能三級以上（含三級）

11、尿毒癥合并并發(fā)癥

12、腦血栓（造成肢體障礙、需特殊護理）

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

14、再生障礙性貧血

15、股骨頭壞死（行減壓植骨手術(shù)后3年以內(nèi)或行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前）

16、精神障礙（精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、躁狂發(fā)作、雙向障礙、抑郁發(fā)作）

 

五、定點醫(yī)院

　　萊山區(qū)醫(yī)療保險參保職工，因病住院應(yīng)在我區(qū)的醫(yī)療定點醫(yī)院內(nèi)就已，截止2006年12月，我區(qū)定點醫(yī)院有如17家 1、煙臺市毓璜頂醫(yī)院（三級） 2、煙臺市煙臺山醫(yī)院（三級） 3、煙臺市傳染病醫(yī)院（二級） 4、煙臺市萊山區(qū)第一人民醫(yī)院（二級） 5、煙臺市牟平區(qū)人民醫(yī)院（二級） 6、煙臺市牟平區(qū)中醫(yī)院（二級） 7、煙臺市萊山區(qū)第二人民醫(yī)院 8、煙臺市萊山區(qū)第三人民醫(yī)院 9、解放軍第107醫(yī)院（三級） 10、煙臺市中醫(yī)院（三級） 11、煙臺市白石肛腸病醫(yī)院（一級） 12、煙臺市腫瘤醫(yī)院（煙臺市職業(yè)病病防治院）（二級） 13、煙臺光華醫(yī)院（二級） 14、煙臺肺科醫(yī)院（二級） 15、煙臺萬華醫(yī)院（一級） 16、煙臺海港醫(yī)院（二級） 17、煙臺萊山東方泰克醫(yī)院（一級） 注：未進行醫(yī)院等級評定的定點醫(yī)院暫按二級醫(yī)院標準執(zhí)行